Überabklärung und -behandlung

Mit den zunehmenden technischen Möglichkeiten werden immer mehr Abklärungen und mit neuen Medikamenten mehr Behandlungen möglich und durchgeführt. Die komplexer werdenden diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten führen zu einer immer stärkeren Spezialisierung: Gab es z. B. früher einen Herzspezialisten, so gibt es heute einen Spezialisten für Rhythmusprobleme, einen für Durchblutungsprobleme und einen für Klappenprobleme des Herzens. Die Fortschritte in der Medizin helfen uns, mit weniger Beschwerden länger zu leben, das zeigt auch die stetig zunehmende Lebenserwartung. Parallel dazu steigen jedoch die Kosten, was sich in den jährlich steigenden Krankenkassenprämien wiederspiegelt. Für uns als Hausärzte stellt sich daher im Alltag immer wieder die Frage, welche Abklärungen und Behandlungen im aktuellen Krankheitsfall nötig und sinnvoll sind. Es geht nicht primär um die Frage, ob Kosten gespart werden können, sondern ob ein Patient von einer Intervention profitiert und nicht Gefahr läuft, davon Schaden zu nehmen. Mehr ist nicht immer besser! Untersuchungen aus den USA zeigen auf, dass bis zu einem Drittel der Gesundheitsausgaben infolge überdiagnosen und überbehandlungen ausgegeben werden (ca 200 Milliarden Dollar). Bei uns dürfte das ähnlich sein. Wir möchten diese überlegungen mit ein paar Beispielen illustrieren:

AbklärungenViele Abklärungen sind grundsätzlich harmlos: Blutentnahme mit Laboranalysen, Röntgenbilder, MRI, Ultraschall. Probleme können aber bei der Interpretation der Resultate auftreten. Unklare Befunde müssen eventuell weiter abgeklärt werden mit der Gefahr von Komplikationen: bei Punktionen zur Gewebeentnahme kann es Blutungen (z.B. bei der Leber) oder Infektionen (z.B. bei der Prostata) geben. Unklare Ergebnisse bei Abklärungen in der Röhre (CT und MRI) können zu unnötigen Operationen führen. Die gefundene Veränderung kann sich als harmlos erweisen und hätte nie operiert werden müssen. Man weiss heute, dass es Krebsoperationen gibt (z.B. bei der Prostata und bei der Brust), welche dem Patienten keinen Nutzen bringen, weil der Krebs gutmütig ist und nie zu Problemen geführt hätte. Oder bei der Abklärung von Rückenschmerzen findet man eine Diskushernie, welche in der Folge operiert wird, aber die Schmerzen bleiben, weil die Diskushernie nicht Ursache der Schmerzen war. Röntgenabklärungen mit Kontrastmittelanwendung können die Nieren belasten oder zu allergischen Reaktionen führen. Deswegen wird vor solchen Untersuchungen der Nierenwert bestimmt, es wird nach Allergien gefragt und man ist jederzeit bereit, Gegenmittel zu verabreichen. Auch bei ungezielten Blutuntersuchungen mit vielen Laborwerten, heute dank moderner Laborgeräte kostengünstig möglich, besteht die Gefahr, dass ein oder mehrere Resultate ausserhalb des definierten Normbereiches sind. Dies verunsichert den Patienten und führt manchmal zu weiteren, oft unnützen Abklärungen. Die Normwerte sind so festgelegt, dass 90% der Leute Werte im definierten Bereich haben. Das heisst, 10% der Leute haben Werte ausserhalb der Norm, trotzdem sind diese nicht als krankhaft zu werten. Frauen zwischen 50 und 70 Jahren wird alle 2 Jahre eine Mammographie empfohlen. Die Chance, dass eine Frau dank dieser Untersuchungen nicht an Brustkrebs verstirbt, beträgt maximal 2 Promille. Das Risiko aber für weitere, unnötige, aber belastende Abklärungen hingegen bis zu 10%! Frauen wird empfohlen, alle Jahre einen Krebsabstrich machen zu lassen. Es ist aber erwiesen, dass nach 2 normalen Abstrichen bei beschwerdefreien Frauen dies auch alle 3 Jahre genügt. Die Angst, etwas zu verpassen, ist bei Patienten und auch bei uns ärzten stets latent vorhanden. Deswegen überlegen wir uns, zusammen mit unseren Patienten, immer wieder, welche Untersuche sinnvoll sind und den Patienten nicht mehr gefährden als sie ihm nützen. Eine gute Befragung und der Ausschluss von sogenannten Alarmzeichen (z.B. Blut im Stuhl, Gewichtsabnahme bei Bauchbeschwerden, Schwäche und Gefühlsstörungen in den Beinen bei Rückenschmerzen oder schlagartiger Beginn bei Kopfschmerzen) helfen uns weiter.

BehandlungenDie moderne Medizin kennt eine grosse Anzahl von lebensverlängernden und rettenden Medikamenten und solche, welche die Lebensqualität klar verbessern. Das wollen wir nutzen. Bekannt sind aber auch Nebenwirkungen, welche nicht immer harmlos sind. Unsere Aufgabe ist es, Medikamente optimal einzusetzen. Auch da gilt, mehr ist nicht immer besser. So beträgt die Chance, bei einem erhöhten Cholesterin ohne andere Risikofaktoren, mit einem Medikament (Statin) einen Herzinfarkt oder Hirnschlag zu verhindern, ca 2%. Ein erhöhter Blutzucker kann durch Gewichtsabnahme und mehr Bewegung gesenkt werden, wenn das nicht gelingt, sind Medikamente notwendig. Einige können zu Unterzuckerungen führen, was für den Patienten nicht ungefährlich ist. Die Behandlungsmöglichkeiten bei Krebs werden immer besser, trotzdem können viele Krebsarten noch nicht geheilt werden. Eine relativ kurze Lebensverlängerung durch ein Medikament muss manchmal durch belastende Nebenwirkungen erkauft werden, dies neben ev. Beschwerden, welche durch den Krebs verursacht sind. Da stellt sich die Frage, ob sich das lohnt, nicht primär wegen der Kostenfolge, sondern wegen der Lebensqualität. Rheumamittel wie Voltaren, Ponstan, Brufen u.a. haben mit zunehmendem Alter ein beträchtliches Nebenwirkungspotential. Sie können Magenblutungen und eine Verschlechterung der Herz- und Nierenleistung verursachen. Deswegen setzen wir sie zurückhaltend ein und bevorzugen Dafalgan und Novalgin, zuvor suchen wir nach nichtmedikamentösen schmerzlindernden Massnahmen. Die Liste kann beliebig erweitert werden. Im Praxisalltag versuchen wir stets, soviel Medikamente einzusetzen wie nötig und sowenig wie möglich.